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县医保局:项举措筑牢基金监管墙
作者:井冈阳光农廉网 发布时间:2018/10/25 编辑:吉安市遂川县 录入:吉安市遂川县 浏览次数:

为进一步加强医疗保险的监督和管理、规范医疗保险经办服务行为,制约权力运行,遂川县医保局结合工作实际多管齐下,筑牢管理墙,确保医疗保险基金安全。     

  定期学习,筑牢思想防线。今年以来,该局领导结合工作实际,带领干部职工集中学习《社会保险工作人员纪律规定》、《社会保险法》、《遂川县医疗保险内控制度实施细则》等文件和规章制度,通过学习使干部职工时刻绷紧内控管理之弦,牢记规章制度和业务流程,克服麻痹思想和侥幸心理,从源头上筑牢思想防线。 

  出台文件,规范内控制度。为进一步夯实医疗、工伤、生育三项保险及城镇居民内部管理与监督,防范和化解基金运行风险,确保社会保险基金安全的问题,以“放管服”改革为契机,在业务流程逐项梳理讨论的基础上,完善了《遂川县医疗保险内部控制实施细则》,并对内部各股室、各险种各项业务的行为进行规范,明确了经办的具体步骤和内控措施,并成立内部控制稽核领导小组,定期不定期对内部控制体系的运行情况进行检查。 
  优化岗位设置,健全内部牵制体系。该局优化岗位设置,对职工医保、居民医保费用零星报销受理、审核、制单,慢性病受理、鉴定,医保卡制作、卡费收取,基金信息,工伤、生育保险申报,工伤认定,财务结算等岗位工作分工负责、分段把关、相互制衡。在业务操作上实行分段牵制,征收、监管、结算、兑付分属不同的岗位。在零星费用报销上实行分级牵制,坚持两级交叉审核,多岗位独立办理,一笔零星报销费用,需经4人4个岗位操作方可兑付费用。 
  坚持刷卡就医,让“数据多跑腿”。针对部分医院、部分病人县内就医不刷卡,凭现金交费发票到医保服务大厅报销的问题,今年初,该局多次到县内各定点医疗机构协调,督促其严格遵守《定点医疗机构管理协议》,要求所有参保病人在定点医院住院必须刷卡就医,违者费用不予报销。减少人为因素,杜绝虚假发票报销现象的发生。同时,积极做好异地就医刷卡即时结算的工作,加强异地就医即时结算的政策宣传,减化转诊转院手续,开通社保卡无卡信息上报,实现让“数据多跑路”,减轻参保人员垫资的负担。
  强化医疗监管,规范医疗服务行为。充分利用医疗保险网络,适时监控,不定期对“两定”机构进行日常监督检查,查住院病案和病历记录,及时纠正医疗中出现的不合理检查、不合理治疗、病人标识不明显、病程记录不完善、检查报告归档不及时和不合理住院等行为,对虚假记帐等违规费用及时退报,杜绝套取医保基金现象发生。加强对异地住院的监管,定期组织医疗监督人员对异地居住人群相对集中、发生医疗费用比较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区进行外调核查,防止开具虚假发票、冒名住院等骗保情况。 
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